La domanda nel titolo non è troppo retorica. A nove mesi dallo scoppio dell’epidemia da coronavirus e dalla scoperta della telemedicina in Italia ( se ne parla da anni, da anni ci sono indicazioni nazionali, ma il sistema sanitario italiano sembra averla scoperta solo da febbraio 2020) a che punto siamo?

Questa è la domanda che mi sono fatta e chi ho rivolto agli esperti del settore, per capire se siamo avanti nell’applicazione come dovremmo essere e come gli eventi contingenti imporrebbero.

Siamo nel pieno della seconda ondata di covid-19, sono passati nove mesi dall’inizio della pandemia, medici, esperti, analisti, ministri si sono riempiti la bocca di telemedicina e dell’importanza di attivarla quanto prima, per fronteggiare non tanto la normale gestione dei pazienti (si spera di arrivare a fare anche questo) ma almeno quella dell’emergenza sanitaria, con pazienti Covid e non Covid a casa, i primi che necessitano un monitoraggio costante per capire l’evoluzione della patologia e i secondi, soprattutto pazienti cronici di altre malattie, che hanno bisogno di fare esami, ma negli ospedali al momento non ci possono andare, perché i nosocomi italiani sono stati fagocitati dal coronavirus.

Quindi, come siamo messi? Siamo messi, come il nostro Paese da sempre ci ha abituato, che abbiamo le leggi, ma non abbiamo operatività. Le Regioni, a onor del vero, in questi mesi hanno legiferato per introdurre la telemedicina nelle visite specialistiche, in accordo  con le Linee di indirizzo nazionali della Telemedicina operative dal 2014, con il documento Erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale a distanza emanato quest’estate dalla conferenza Stato Regioni e con le importanti Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19 emanato dall’Istituto Superiore di sanità già ad aprile di quest’anno.

Insomma, la cornice normativa è ampia ed esaustiva. Occorre solo tirarsi su le maniche e lavorare. E si può iniziare anche utilizzando quello che esiste, senza inventarci percorsi nuovi o comprando nuovi software.  Lo abbiamo ribadito tante volte. Eppure.

Eppure la telemedicina parte a singhiozzo, alcune Regioni hanno piattaforme proprie, altre non le hanno e  ogni Asl si arrangia come può. In tutto questo, i medici di famiglia (che sono collaboratori esterni, non sono dipendenti del SSN) non stanno ottenendo il supporto tanto annunciato in questi mesi. E da soli, non ce la fanno.

Che cosa si può fare? La risposta più semplice di solito è quella più giusta

Senza scomodare le teoria di Guglielmo da Occam,  oggi per fare telemedicina non c’è bisogno di software complicati e piattaforme di tendenza. Bastano cose semplici. Ma, e il ma è dovuto, non parliamo sempre e solo di telefono e WhatsApp. Lo scorso marzo usare solo il telefono poteva avere senso, a ottobre ha un po’ meno senso e se sarà ancora così il prossimo anno significa che la Storia non ha insegnato abbastanza.

Sul fronte della medicina specialistica, anche se le Regioni hanno legiferato, sul piano operativo si vede ancora poco e a macchia di leopardo. Non essendoci un’imposizione dall’alto, un’obbligatorietà fattuale a usare la telemedicina, la sua implementazione è molto variabile e dipende ora dalla lungimiranza di un direttore generale, ora dalla disponibilità di fondi

, ora dalla corrispondenza di amorosi sensi tra direttori di struttura e medici. Ma anche in questo limbo dantesco, anche se si ha solo skype e un’email aziendale, qualcosa il medico può iniziare a fare. Con tutti gli accorgimenti e le precauzioni del caso, si intende.

Per Sergio Pillon, medico angiologo, tra gli autori delle linee guida Nazionali sulla telemedicina, direttore Medico del C.I.R.M. (Centro Internazionale Radio Medico),consulente esterno dell’Istituto Superiore di Sanità e componente della European Public Health Alliance, la telemedicina si può fare a partire da quello che un medico ha sulla propria scrivania, in attesa ovviamente di avere app e software più completi.

  “Il sistema Sanitario inglese – commenta Pillon- usa Mincrosoft Teams per fare le televisite. Qui da noi piattaforme come queste potremmo comunque usarle per comunicare con i pazienti, senza scambiare referti o altri dati sensibili. Se occorre scambiare dati di questo tipo, il paziente può mandarli all’email del medico, quella aziendale dell’ospedale dove lavora. Tutto questo nell’attesa di avere piattaforme certificate e integrate che permettano sia di interagire a video sia di scambiarsi informazioni mediche in totale sicurezza”.

Pillon lavora all’ospedale San Camillo di Roma. Nei giorni scorsi ha avuto il piacere di auto prescriversi una televisita cardiologica di controllo. E la gioia, per chi come lui lavora a questo da tutta una vita, è stata immensa:

 

Al momento queste visite sono prescrivibili dagli specialisti. “Ogni azienda sanitaria si sta attrezzando – commeta l’esperto –  ad esempio la Angiologia dell’ospedale “Pertini” ha attivato le televisite, al “San Camillo” le stiamo attivando, e  certamente anche altre ASL del Lazio.

Il punto è che adesso, dopo che le Regioni hanno deliberato per attuare la televisita in ambito ospedaliero, la palla dovrebbe passare ai direttori generali delle strutture sanitarie pubbliche: basterebbe fare almeno il 10% delle visite a distanza per limitare le liste d’attesa. S. Pillon

Monitorare i parametri con un selfie

E nella speranza che arrivi in fretta una piattaforma almeno regionale, Pillon ha contribuito a realizzare una app che, quando sarà implementata, potrà aiutare medici, soprattutto quelli di famiglia, a monitorare i pazienti Covid in isolamento domiciliare. Insiema all’azienda SDG Group, Pillon ha partecipato al bando di «Innova Italia» lanciato dall’Agenzia per l’Italia Digitale, proponendo la app DocDot, un’applicazione mobile che consente al medico di monitorare a distanza le condizioni di un paziente, mettendo in sicurezza entrambi. Questa app  è stata indicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (World Health Organization) come una delle soluzioni di Digital Health più innovative su scala globale. Nell’iniziativa sono stati coinvolti il Ministero della Salute e dell’Innovazione e la Federazione dei Medici di Medicina Generale (FIMMG). Oggi l’app ha terminato la fase di sperimentazione e si sta lavorando per implementarla con l’obbiettivo di curare i pazienti Covid a domicilio ed evitare quanto successo durante la prima ondata, con centinaia di persone abbandonate in casa senza nessun tipo di assistenza. Funziona in modo semplice: è un’app di Televisita e Telemonitoraggio che tramite l’analisi del volto riesce a rilevare diversi parametri e sintomi:

• Frequenza respiratoria
• Saturazione di ossigeno
• Frequenza cardiaca
• Variabilità del battito Cardiaco (HRV)

Non richiede wearable di alcun tipo, basta uno smartphone. Le misure che monitora, assieme all’evidenziazione di altri sintomi – febbre, tosse, mal di gola – sono di fondamentale aiuto  agli operatori sanitari per decidere se un paziente necessita di una visita, di una prescrizione, di monitoraggi più frequenti, riducendo nel contempo il rischio di esposizione degli operatori sanitari.

Non basta Skype…

Non tutti però sono concordi sull’utilizzo così libero di piattaforme commerciali per visitare i pazienti. Per Massimo Mangia, editore di salutedigitale.blog, specialista della salute digitale con oltre 30 anni di esperienza come consulente strategico di aziende sanitarie e imprese del settore, la situazione della telemedicina tra i medici di famiglia è preoccupante: “Da alcuni sondaggi che ho svolto in questi mesi – racconta – emerge come siano davvero pochi i medici di medicina generale attrezzati per fare visite a distanza. La maggior parte continua a usare il telefono per comunicare con i pazienti. Ci sono tante iniziative locali, ad esempio la SIMG nelle Marche ha attivato una app avanzata con il rilevamento biometrico dei dati. Ma ad essere sincero, in generale, non ho assistito a una grande reattività da parte dei medici di medicina generale”.

Uno degli aspetti più complessi è quello di integrare questo ambulatorio virtuale con la relativa rendicontazione delle visite, conferma delle prenotazioni, etc… le piattaforme oggi esistenti sono un po’ dei monoliti, alcune semplici altri più complesse che integrano fatturazione e rendicontazione. Il Gruppo San Donato, e nello specifico l’Ospedale San Raffaele, ha attivato ad esempio una piattaforma di telemedicina che gestisce tutto, dalla visita alla fatturazione (https://ospedalesanraffaele.welcomedicine.it/). Ma in generale, sono tutte piattaforme a blocchi e occorre capire come integrarle nel Sistema Sanitario Nazionale.

A mio avviso non basta Microsoft Teams per fare una televisita e l’email aziendale non soddisfa tutti i requisiti del GDPR in materia di s di dati personali. M.Mangia

“Ci si arrangia con quello che si ha – sottolinea Mangia – ma stiamo attenti a non fare errori che potrebbero compromettere i timidi risultati raggiunti fino ad oggi. I problemi che oggi affronta la sanità italiana sono soprattutto problemi di risorse, non ci sono abbastanza medici. I medici di famiglia potrebbero aiutare nella gestione dei pazienti cronici, ma in questo dovrebbero essere supportati dai medici specialisti. E per farlo il teleconsulto è lo strumento ideale: se lo specialista non può recarsi dal medico di medicina generale può collegarsi e gestire insieme a lui la presa in carico del paziente. Alcuni esami, ad esempio, anziché farli in ospedale si potrebbero fare dal medico di famiglia, ma questo ultimo deve essere formato e assistito dal collega specialista”.

Per Massimo Mangia le Case della Salute non hanno molto senso, sono una duplicazione in scala degli ospedali. La risposta è “dematerializzare” la presenza, in un certo senso, dei medici specializzati laddove questa non sia fondamentale, ma coadiuvante al lavoro del medico di famiglia. Un medico generale più competente e con la consultazione dello specialista potrebbe stabilire chi deve andare davvero dallo specialista e a chi invece non serve. E aiutare a snellire le liste d’attesa negli ospedali, che tra l’altro in questo momento non sono praticabili.

Usiamo quello che abbiamo. Che non è poco

Ma visto che oggi occorre partire con quella che si ha, si può fare nel modo più sicuro possibile seguendo ad esempio le indicazioni del progetto “Governo dei Dati Sanitari” , un’iniziativa di diffusione in open source di strumenti e protocolli per migliorare la gestione dei dati e attuare la telemedicina in tempi brevi. Si tratta di un progetto supportato, tra gli altri,  dal Ministero della Salute, l’Università La Sapienza di Roma, l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Secondo quanto si legge sul sito, la strategia migliore, attuabile nell’arco di pochi giorni, si può identificare nell’adozione di strumenti telematici di uso comune in un quadro di procedure organiche che siano in grado di:

• riprodurre con strumenti telematici i processi già in essere, senza richiedere variazioni organizzative;
• assicurare l’operatività secondo criteri tecnici ed organizzativi conformi al GDPR;
• rendere tracciabili le attività effettuate, per la sicurezza del paziente e la rendicontazione a fini amministrativi.

Su questi presupposti, il Governo dei Dati Sanitari ha già posto in essere iniziative interessanti, come il “Manuale per le televisite oncologiche di controllo e per le telesedute di sostegno psicologico”, per supportare un ambulatorio oncologico che eroghi televisite e telesedute di sostegno a pazienti fragili, affetti da patologie croniche o di lungo periodo. La collaborazione si sta ampliando con il contributo di altre organizzazioni sanitarie, per declinare i manuali realizzati alle esigenze di altri contesti organizzativi e patologie, e per definire i possibili scenari per attuare secondo gli stessi criteri,  altre soluzioni di telemedicina (teleconsulto, telecollaborazione, telemonitoraggio, etc.).

In un articolo intitolato in modo emblematico, “Telemedicina subito!”, pubblicato su Progettare per la Sanità, scritto da Fabrizio Massimo Ferrara e altri collaboratori, si afferma come per ottenere delle soluzioni rapide e utilizzabili nei contesti esistenti la strategia migliore sia quella di partire “dal basso”.

Vale a dire analizzando i processi esistenti sotto il profilo sanitario organizzativo e amministrativo e definendo come gli stessi processi possano essere eseguiti in tutte le fasi, anche a distanza, continuando a fare uso delle strutture organizzative e degli strumenti informatici (cartelle cliniche, CUP, etc). La piattaforma di comunicazione diventa quindi solo lo strumento tecnologico di abilitazione all’interazione con il paziente senza cambiare lo scenario (tecnico e organizzativo) esistente.

Seguendo questo approccio, sono molte le piattaforme commerciali già diffuse sul mercato che assicurano le necessarie garanzie di sicurezza e che possono essere utilizzate con il vantaggio di non richiedere tempi per l’installazione e la formazione degli utenti (in particolar modo i pazienti) oltre che di presentare i costi molto ridotti, se non addirittura nulli.

E’ necessario però che l’utilizzo di questi strumenti sia formalizzato e strutturato in un quadro organico che permetta l’integrazione nei processi clinico assistenziali esistenti, senza richiedere significative variazioni organizzative, senza determinare ulteriori frammentazioni dei dati necessari alla cura del paziente fra archivi e cloud  distinti, proprietari e non connessi e che assicuri la protezione dei dati personali secondo quanto previsto dal GDPR. F.M. Ferrara

Durante l’emergenza sanitaria è stata avviata una collaborazione volontaria fra ALTEMS (Alta Scuola Economia e Management della Sanità dell’Università Cattolica di Roma) e alcune aziende sanitarie per definire dei manuali operativi dettagliati secondo i quali erogare prestazioni in telemedicina facendo uso di piattaforme di comunicazione disponibili. Alla fine di giugno sono stati coinvolti oltre 250 pazienti a cui sono state erogate in tutto 1100 prestazioni per diverse patologie e in diversi setting assistenziali, compresa la tele assistenza domiciliare con la guida e il supporto al caregiver. Le comunicazioni con i pazienti si sono basate su collegamenti con smartphone, tramite rete telefonica e senza disponibilità di collegamenti cablati. Nonostante questi limiti tecnologici, la qualità dell’interazione è stata valutata bassa sono nel 3% dei casi. L’età dei pazienti è molto diversificata da meno di 10 anni a oltre 80. Tutti hanno espresso il loro gradimento per la prestazione erogata in telemedicina.

Un elemento interessante, tra gli altri, è il tempo che occorre per effettuare una visita a distanza. Dalle registrazioni effettuate risulta come il tempo per la visita sia lo stesso di quello  impiegato nella visita in presenza, con la differenza però che nella televisita non si perde tempo a sanificare gli ambienti o a prendere autobus o mezzi privati per andare in ospedale. Una quarantina di minuti risparmiati (come minimo). Entro la fine di quest’anno, a causa delle disposizioni che limitano il numero di accessi agli ospedali e impongono momenti dedicati alla pulizia e sanificazione degli ambienti dopo ogni visita, i tempi di attesa per le visite potrebbero triplicare.

Le app usate per le televisite sono dispositivi medici?

È la domanda delle domande. E con il Regolamento per i Dispositivi Medici che sarà operativo da maggio 2021 c’è poco da scherzare e ancor meno tempo da perdere. Secondo quanto ha scritto l’avvocato Silvia Stefanelli, specializzata in salute digitale, in questo articolo su AboutPharma,  questo regolamento spiega che il software può essere definito medico quando:

1. controlla direttamente un dispositivo medico (hardware) (ad es. un software per il trattamento radioterapico),
2. fornisce informazioni decisionali mediche immediate (ad es. un software per la misurazione del glucosio nel sangue),
3. fornisce supporto agli operatori sanitari (ad es. un software di interpretazione Ecg sulla base del quale il medico decide diagnosi e terapia).

Per fare alcuni esempi, l’articolo afferma che il software di “ricerca di immagini che supportano un’ipotesi clinica relativa alla diagnosi o all’evoluzione della terapia” oppure il “software che amplifica localmente il contrasto della scoperta su una visualizzazione dell’immagine in modo che serva da supporto decisionale o suggerisca un’azione da intraprendere da parte del medico” deve essere considerato dispositivo medico (o meglio di “accessorio di dm”)  proprio in ragione delle funzione di supporto medico alla decisone del sanitario.

La linea di demarcazione tra dm e non dm appare quindi molto labile ed un ruolo cardine sotto questo profilo sarà giocato dalla destinazione d’uso assegnata dal fabbricante, dalla indicazione d’uso (Allegato I punto 23) e dalle dichiarazioni nel materiale  ai sensi dell’art. 7 del Regolamento.

 

Per concludere, questo virus non perdona ma neanche la Storia lo fa se si continuano a commettere gli stessi errori e non si colgono le occasioni giuste per cambiare le cose.

Come ha detto Papa Francesco, «Peggio di questa crisi c’è solo il dramma di sprecarla …».