A fine dicembre la Conferenza Stato-Regioni ha approvato le Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina messe a punto dal Ministero della Salute[i]. La telemedicina entra quindi a pieno titolo nel SSN. Nel documento si chiariscono gli aspetti amministrativi, come la rendicontazione e la tariffazione. Ma la domanda che aleggia nell’aria è: e adesso?

Le Regioni dovranno organizzarsi per erogare questi servizi. E qui lo scenario inizia a complicarsi: non esiste un coordinamento nazionale, ogni asl può scegliere la piattaforma che vuole e, soprattutto, non c’è nessun obbligo a far sì che queste piattaforme siano interoperabili fra di loro, una condizione che invece dovrebbe essere imprescindibile.
Di tutti questi aspetti operativi ne ho parlato con Paolo Colli Franzone, presidente IMIS (Istituto per il Management dell’Innovazione in Sanità) e consulente per la trasformazione digitale delle strutture ospedaliere.

 

 

Dottor Colli Franzone, da un punto di vista normativo la telemedicina è entrata a pieno titolo nel SSN. Che succede adesso?
Le indicazioni approvate nel 2020 consentono alle Regioni di attivare i meccanismi di rendicontazione e di tariffazione. E, da questo punto di vista, l’obiettivo è stato raggiunto. L’Istituto Superiore di Sanità (ISS) già da tempo sta realizzando documenti per ambiti specifici come quello sulla telemedicina per la pediatria[ii]. E ne arriveranno sicuramente altri. Quello che manca – ma non è responsabilità dell’Istituto Superiore di Sanità, semmai dell’architettura generale del servizio sanitario nazionale – è una esplicitazione di indicazioni forti e cogenti. Detto in parole più chiare, un documento che dica in modo chiaro come si fanno le cose.  Penso che il problema sia quello solito, il dualismo Stato-Regioni: queste ultime stanno dicendo al Ministero e all’ISS che se ne vogliono occupare loro, non tanto dal punto di vista normativo ma operativo.  Ha senso perché la costituzione prevede che le Regioni si occupino di sanità in modo autonomo, ma il rischio è quello di arrivare a decine di sistemi di telemedicina diversi. E che non parlano tra di loro.

AgID (Agenzia per l’Italia Digitale) o il Ministero della Salute non potrebbero intervenire e coordinare questo lavoro?
Sì, potrebbero. Ma non è facile.
AgID si occupa di sanità da almeno 15 anni. Ma ha sempre lavorato sul fascicolo sanitario elettronico. La pandemia ha fatto precipitare tutta una serie di situazioni che Agid, credo, faccia fatica a gestire. Non penso  che, allo stato attuale, ci siano più di due o tre persone che si occupano di sanità a tempo pieno, al netto di eventuali consulenti esterni che sicuramente avranno. Il fascicolo sanitario elettronico di per sé non è facile da gestire, perché già a partire dalla scorsa primavera gli è stata impressa una nuova direzione, si sono modificate iniziative sul fascicolo, e si sta cercando di diffonderlo sempre di più. Quindi l’Agenzia è molto concentrata su questo e la telemedicina è qualcosa che sta subendo più che gestendo.
Il Ministero della Salute, nell’ambito dell’informatica, si è sempre e solo occupato dei flussi dei dati, dicendo alla Regioni di che informazioni avesse bisogno e in quale formato. Non è mai intervenuto a livello più strategico per elaborare una visione della sanità digitale.  E sarebbe ora che lo facesse.
Quindi, non fosse altro che per riempire questo vuoto operativo e strategico di respiro nazionale, l’Istituto Superiore si è messo a lavorare. Francesco Gabbrielli ha fatto un ottimo lavoro da questo punto di vista. Però lui da solo non può far tutto, non ha grandi risorse, sia in termini economici, sia di personale, vale a dire collaboratori che tutti i giorni possano elaborare documenti di indicazione per la normativa e per la regolamentazione nella telemedicina. L’ISS fa quello che può e dobbiamo essergli grati.

Come si stanno muovendo le Regioni?
In questo momento, per esempio, a Trento e in buona parte di Lazio, Lombardia e Veneto ci sono servizi e piattaforme di telemedicina operative. Però anche qui occorre fare dei distinguo: da un punto di vista tecnologico sono ottime iniziativa, ma sono spontanee. Ogni Asl fa la sua gara, la sua selezione pubblica, acquisisce una piattaforma e la mette a disposizione dei medici e dei pazienti. Non a caso, quella della Provincia di Trento (denominata TreC) funziona molto bene. E a Trento andrebbe anche bene perché coincide con la provincia autonoma, perché l’azienda sanitaria è unica. Il problema è che, nelle altre Regioni, se ogni Asl va per conto suo, potremmo avere sistemi diversi anche all’interno della stessa Regione. Non esiste un coordinamento a livello generale.
Senza contare quello che è successo durante i primi mesi di pandemia: in attesa che tutte le Regioni si mettessero a regolamentare la telemedicina, alcune aziende sanitarie si sono mosse per attivare le televisite e limitare gli accessi in ospedale. Hanno cercato di usare la telemedicina fin da subito, facendo anche affidamenti diretti (possibili durante il periodo emergenziale) senza coordinamento nazionale. Se domani tutte le Asl si dotassero di una propria piattaforma, ne avremo più di un centinaio in tutto.

L’interoperabilità deve diventare un requisito fondamentale per ogni gara di selezione per le piattaforme di telemedicina

Questa parcellizzazione potrebbe essere un ostacolo per la diffusione della telemedicina?
Potrebbe non essere un problema soltanto se le Regioni e il Ministero della Salute chiedessero, per legge, l’obbligo per queste piattaforme di essere interoperabili. Altrimenti sarà un disastro.
Oggi facciamo già fatica a raccogliere il numero esatto dei tamponi effettuati per indagini Covid, dei pazienti positivi, etc…proprio perché i sistemi non sono interoperabili: il Ministero chiede i dati alla Regioni le quali li forniscono facendo prima loro i conteggi e poi mettendoli su file excel. Siamo a questi livelli.
Se tutti i sistemi informativi fossero interoperabili, i dati sull’emergenza sanitaria si potrebbero aggiornare in tempo reale.
Spiegato con parole ancora più semplici: se un paziente si fa curare per una cosa a Verona e per un’altra a Vicenza, e le due piattaforme di telemedicina non si parlano tra di loro, alla fine le cose non funzionano perché i dati rimangono frammentati nei vari database e non è possibile fare sintesi e monitoraggi adeguati. Oltre al fatto che questi sistemi dovrebbero essere collegati al fascicolo sanitario elettronico e invece non lo sono, a parte Trento e forse Bolzano che sono provincie autonome e hanno una Asl unica.

Che cosa può fare un medico oggi?
Un medico di medicina generale oggi usa WhatsApp, Zoom, Teams. Alcuni si sono organizzati in cooperative per comprare delle piattaforme in autonomia e in diverse regioni, soprattutto al nord, ci sono tavoli tra medici e istituzioni regionali per cercare di capire come coordinare meglio il lavoro dei medici di famiglia e non lasciarli soli. Questi sistemi funzionano per fare la televisita, ma nessuno si è preoccupato di collegare la piattaforma al fascicolo sanitario elettronico o al sistema di cartella clinica che i medici hanno già sul loro pc.
Ma se nella prima fase della pandemia tutto era concesso, adesso l’uso di piattaforme non sicure si giustifica un po’ meno. C’è stato il tempo per attrezzarsi. Ora è fortemente raccomandato utilizzare sistemi crittografati. Teams permette di scambiare informazioni in modo crittografato, ma Zoom no e non si dovrebbe usare. Il medico ha la responsabilità di assicurarsi che il sistema di telemedicina sia sicuro. Perché la televisita ha lo stesso valore legale della visita in presenza. Nel referto della televisita, infatti, bisogna anche indicare la qualità della connessione, se audio e video hanno avuto problemi, se la qualità delle immagini non era buona. Va riportato tutto, perché una connessione di bassa qualità può inficiare il valore della visita.

Durante la pandemia si potevano usare WhatsApp o Zoom.

Adesso ci vogliono software sicuri.

Il mercato italiano è pronto per offrire piattaforme all’altezza di quanto richiesto?
Ci sono alcune aziende multinazionali che avevano già avviato progetti di telemedicina in altre nazioni che fanno televisite da molto più tempo e sono quindi più collaudate.  I fornitori italiani di software per la sanità, in questo momento, stanno comunque affrontando con molta serietà l’argomento, ci stanno investendo. Offrono soluzioni valide, ma non hanno una storia pregressa alle spalle, e come tutti i software si miglioreranno con il tempo. Detto questo però, nei capitolati di gara per scegliere il fornitore, occorrerebbe inserire il requisito dell’interoperabilità. Ne sto parlando con ISS per portare avanti insieme un’azione di convincimento verso le Regioni e le Stazioni Appaltanti per inserire l’interoperabilità come requisito fondamentale. Le piattaforme possono essere anche diverse, ma devono poter parlare tra di loro. E questo non vale solo per i software. ma anche per i dispositivi medici che raccolgono i dati sanitari dei pazienti: se io sono un paziente cardiologico seguito in telemedicina e ho a casa il dispositivo per l’elettrocardiogramma, non devo dipendere da una app per spedire i dati. Queste informazioni devono essere sempre condivisibili. In questo modo si evita il classico fenomeno del vendor lock-in, per cui il fornitore è il proprietario dei dati: non voglio fare nomi, ma ci sono grandi aziende produttrici di dispositivi medici (ad esempio per misurare la glicemia, la saturazione dell’ossigeno, etc) che vincolano il loro dispositivo a una determinata app, che hanno scelto loro. E questo non va bene. Queste cose vanno chiarite nei capitolati. Sono contratti che durano anni, si rischia di rimanere ostaggio di un produttore di una app che magari ti chiede di pagarlo il doppio, altrimenti “spegne tutto” e si tiene i dati. Una situazione del genere va assolutamente evitata.

Oltre a questi aspetti, bisognerà capire quanto costa davvero la telemedicina e quanto è efficace
Certamente. Oltre all’analisi dei costi credo che la cosa importante, ma di cui si parla poco, è capire quanto vale la telemedicina in termini clinici. Quanto è efficace? Fa la differenza nelle cure? Questo è un aspetto da valutare attentamente. Ha senso usare la telemedicina in tutti gli ambiti, o forse funziona meglio solo in alcuni e in altri è meglio non utilizzarla? Sono tutte risposte che al momento non abbiamo, ma che dobbiamo trovare. Ci riusciremo solo sperimentando.

[i] Indicazioni Nazionali per le prestazioni in telemedicina, 2020.

[ii] Rapporto ISS COVID-19 n. 60/2020 – Indicazioni ad interim per servizi sanitari di telemedicina in pediatria durante e oltre la pandemia COVID-19. Versione del 10 ottobre 2020